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pour induire une forte érection

Mots clés : impuissance, traitement médical Auteurs : Giuliano F. L'étiologie est multifactorielle dans l'immense majorité des cas 1. Contrairement à nombre d'autres altérations fonctionnelles liées à l'âge, l'insuffisance érectile n'est pas obligatoirement perçue comme une souffrance. L'importance des aspects contextuels et psycho-sociaux de l'insuffisance érectile tant dans sa survenue que dans la souffrance dont elle peut être responsable représente une particularité notable de cette pathologie.

La récente mise sur le marché en octobre du citrate de sildénafil Viagra et du chlorhydrate d'apomorphine Uprima, Ixense en juin a bouleversé la prise en charge thérapeutique de l'insuffisance érectile 2. Jusqu'alors, l'absence de traitement oral avait eu pour effet de réserver cette prise en charge à pour induire une forte érection petit groupe de spécialistes, urologues pour la plupart.

Pour induire une forte érection mise à disposition de traitements oraux, efficaces lors d'une prise à la demande, a eu pour conséquence une médicalisation élargie de l'insuffisance érectile 3.

Chapitre 09 - Trouble de l’érection

Les traitements pharmacologiques locaux conservent cependant une place essentiellement en cas d'échec des précédents et parfois pour préférence personnelle. Il faut par ailleurs garder à l'esprit que les traitements proposés aujourd'hui demeurent symptomatiques.

L'ensemble de la communauté médicale, avec au premier rang les médecins généralistes, a ainsi été sollicitée du fait des progrès thérapeutiques souvent à la demande des patients.

La sexualité humaine a dès lors fait irruption dans la pratique médicale courante 4. Le rôle déterminant des médias dans cette évolution mérite d'être souligné.

Présentation clinique Si la dysfonction érectile est l'apanage de l'homme qui vieillit 1elle peut s'inscrire plus ou moins tôt dans l'histoire de l'homme en fonction des pathologies associées dont les prévalences croissent également avec l'âge.

Au delà de l'affirmation de de la nécessité de la conduite d'une enquête étiologique chez tout homme exprimant une plainte en matière d'insuffisance érectile, il faut brièvement évoquer ici certaines étiologies d'insuffisance érectile.

Leur existence aura en effet des conséquences thérapeutiques. Rappelons que les mécanismes locaux de l'érection 5 reposent sur la relaxation des fibres musculaires lisses de la paroi des artères à destinée pénienne et la relaxation des fibres musculaires lisses circonscrivant les espaces sinusoïdes du tissu érectile des corps caverneux et spongieux.

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En réponse à une stimulation sexuelle, l'augmentation du débit sanguin local permet au tissu érectile de se remplir de sang, la tumescence de la verge s'installe alors conduisant à l'érection.

Le tonus des fibres musculaires lisses est contrôlé par le système pour induire une forte érection autonome. On comprend ainsi aisément que les pathologies vasculaires, hypertension artérielle et athérosclérose, sont des facteurs de risque fréquemment retrouvés chez les patients souffrant d'insuffisance érectile. Il existe très vraisemblablement une physiopathologie commune aux maladies vasculaires et à l'insuffisance érectile de l'homme vieillissant : la dysfonction endothéliale.

Les érections conditionnées Relâchement ou redressement, si l'organe sexuel masculin hésite parfois dans ses mouvements, c'est qu'il est soumis à des influences contradictoires venant du cerveau. Le groupe d'étude américain sur l'impuissance et le Dr Irwin Goldstein n'ont pas hésité à analyser dans le détail ces interactions. Retour sur les mécanismes de l'érection et tout ce qui peut la perturber.

L'ancienneté du diabète est un facteur aggravant majore le risque d' l'insuffisance érectile. Du fait de l'importance de l'atteinte organique, l'insuffisance érectile du diabétique est volontiers sévère.

Lettre d'information n°97 – Octobre 2010

Parmi les étiologies organiques d'insuffisance érectile souvent responsables d'une atteinte sévère des mécanismes locaux de l'érection, il faut également citer les séquelles de la prostatectomie totale élargie aux vésicules séminales, traitement pour induire une forte érection cancer prostatique limité à la prostate, qui entraîne très souvent une insuffisance érectile par lésion per opératoire à la fois des nerfs caverneux et souvent des artères pudendales accessoires qui vascularisent le tissu érectile.

Rappelons que cette intervention est toujours responsable d'une anéjaculation alors que l'orgasme est conservé. D'autres interventions chirurgicales pelviennes à visée carcinologique : prostato-cystectomie pour carcinome urothélial de vessie, amputation abdomino-périnéale pour adénocarcinome du rectum ainsi que la radiothérapie externe pelvienne ont des effets délétères comparables.

Dans ces circonstances, la iatrogénie chirurgicale ou radiothérapique vient souvent s'ajouter à l'effet de l'âge et des comorbidités fréquemment associées chez des patients dont l'âge dépasse souvent 60 ans expliquant la sévérité de la dysfonction érectile.

Il faut également évoquer le cas des patients blessés médullaires. L'insuffisance érectile fait suite, chez ces patients, à des lésions traumatiques interrompant les voies nerveuses issues de centres cérébraux et se projetant vers les centres spinaux commandant l'érection.

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Ces voies sont recrutées lors d'une stimulation sexuelle. Les structures anatomiques péniennes vasculo-tissulaires, impliquées dans la survenue de l'érection, sont parfaitement fonctionnelles chez ces patients le plus souvent très jeunes. L'effet placebo est d'autant moins important que l'organicité de l'insuffisance érectile est avérée comme chez les diabétiques ou les blessés médullaires par exemple.

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Ceci signifie qu'ils nécessitent d'être utilisés avant chaque tentative de rapport sexuel. Il n'existe donc pas de traitement spécifique de telle ou telle étiologie même si quelques propositions dans ce sens seront faites plus loin. Ceci explique la démarche très pragmatique de prescription qui est recommandée fig 1.

Les traitements pharmacologiques de l'insuffisance érectile

Quelle que soit l'insistance d'un patient, le fait de disposer de traitements efficaces et simples d'administration ne dispense -ni d'un interrogatoire visant à préciser les antécédents médico-chirurgicaux et sexuels du patient - ni d'une écoute attentive - ni d'un diagnostic précis, en particulier il est inutile de prescrire un traitement pharmacologique de l'insuffisance érectile chez un patient dont la plainte en matière de sexualité réside en fait dans l'existence d'une altération du désir, d'une éjaculation prématurée voire d'un trouble de l'orgasme - ni du respect des mesures préventives de bonne pratique médicale: conseils concernant l'hygiène de vie, en particulier sur l'arrêt d'un éventuel d'un tabagisme, prise en charge d'une hypertension artérielle, d'une dyslipidémie, d'un diabète non traités?

Il existe en effet des contre-indications à la prescription d'un traitement pharmacologique quel qu'il soit. Ces contre-indications sont liées au risque représenté par l'effort physique développé lors d'un rapport sexuel avec pénétration. Celui-ci correspond en moyenne à une marche en terrain plat de 15 minutes suivie de la montée de deux étages.

Des recommandations 7 ont été proposées pour les patients souffrant d'un e pathologie cardiovasculaire prenant en compte les facteurs de risque cardiovasculaires : l'âge, l'hérédité, l'existence d'une hypertension artérielle, d'un diabète, d'une obésité, d'une dyslipidémie, la consommation de tabac et la sédentarité.

Elle entre dans le cadre des dysfonctions sexuelles troubles du désir, du plaisir, de l'orgasme ou de l'éjaculation. On distingue la dysfonction érectile occasionnelle de la dysfonction érectile fréquente. Il existe trois grandes causes de dysfonction érectile : psychologique, organique et chimique. La cause psychologique touche principalement les hommes de 20 à 40 ans stress, dépression, anxiété, nouveau partenaire, nouvelle situation sexuelle.

L'attitude recommandée est en cas de: - risque faible: activité sexuelle ou traitement de la dysfonction érectile autorisés - risque moyen ou indéterminé: évaluation complémentaire nécessaire - risque élevé: stabilisation de la fonction cardiaque nécessaire avant toute reprise de l'activité sexuelle. Même si elles sont mal définies, il est indispensable avant toute prescription de tenter d'apprécier la personnalité du patient.

Favoriser pharmacologiquement l'activité sexuelle d'un pervers comporte un risque certain même s'il demeure très difficile à évaluer. Au moindre doute, une évaluation psychiatrique spécialisée doit être demandée. Lorsque le diagnostic d'insuffisance érectile, qui demeure essentiellement un diagnostic d'interrogatoire, est avéré, que les mesures précédemment énoncées ont été mises en oeuvre et en particulier qu'il n'existe pas de contre-indications a la reprise de l'activité sexuelle, il est aujourd'hui avéré que le traitement de première intention est représenté par le traitement oral.

Les traitements oraux La yohimbineest un médicament ancien largement prescrit dans le monde au cours du vingtième siècle.

Les troubles de l'érection et leurs traitements G. L'étude plus approfondie des mécanismes amenant à l'érection a permis de ramener toutes les pathologies à un dénominateur commun, la sécrétion d'oxyde nitrique NOnécessaire pour activer la relaxation du pénis et l'érection. Le bilan s'en trouve simplifié et le traitement des diverses causes sera également centré sur la stimulation ou le maintien de la production de NO à l'aide des inhibiteurs de la 5 phospho-diestérase ou de l'apomorphine. Ce n'est que dans les cas graves que des traitements plus agressifs, par injection ou chirurgicaux, seront nécessaires.

Il s'agit d'un extrait d'écorce d'arbre africain, bloquant des récepteurs alpha2 adrénergiques, susceptible d'interagir également avec la neurotransmission cholinergique, dopaminergique et VIPergique.

La yohimbine agit vraisemblablement au sein du système nerveux central mais possède également peut-être un mécanisme d'action pour induire une forte érection. Il est recommandé d'administrer la yohimbine non pas à la demande mais érection problèmes dérection faible, continu à un e posologie variant entre 12 et 20 mg par jour en 3 prises. Une récente analyse groupée des essais cliniques randomisés ayant comparé la yohimbine au placebo chez des patients souffrant d'insuffisance érectile a démontré la supériorité de celle-ci.

Considérant son prix très bas et sa bonne tolérance, la yohimbine semble pouvoir être proposée comme traitement de première intention chez certains patients pour lesquels aucune contribution organique susceptible de participer à la survenue de leur trouble n'a été identifiée.

La durée du traitement n'a pas l'objet d'études spécifiques. On peut proposer empiriquement une période d'un à deux mois à l'issue de laquelle il est souhaitable de revoir le patient pour analyser avec lui les résultats du traitement.

Il existe deux préparations permettant la délivrance orale de yohimbine : la Yohimbine HoudéR dont les comprimés sont dosés à 2 mg et Yocoral dont les comprimés sont dosés à 5 mg. L'avancée thérapeutique majeure est évidemment représentée par le citrate de sildénafil ViagraRinhibiteur spécifique comment garder une érection plus longtemps phosphodiestérases de type V.

Le sildénafil inhibe la dégradation du GMPc, second messager intracellulaire du monoxyde d'azote NOprincipal neuromédiateur proérectile, amplifiant ainsi la relaxation musculaire lisse du tissu érectile et l'afflux de sang artériel dans les corps caverneux 9. Une stimulation sexuelle, responsable de la libération de NO, est donc requise pour l'action de cette substance pharmacologique.

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Le sildénafil est un médicament facilitateur de l'érection. Sa prise s'effectue à la demande, dans l'heure qui précède le rapport. Sa durée d'action est de quelques heures. La demi-vie effective du sildénafil et de ses métabolites est d'environ 4 heures. Les concentrations plasmatiques maximales sont observées entre 30 et minutes après l'ingestion à jeun avec une moyenne de 60 minutes. Le délai d'action du sildénafil est d'environ 45 min.

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Lorsque le sildénafil est ingéré avec un repas riche en graisses, son taux d'absorption est diminué. De très nombreuses études 2 ont démontré une amélioration significative de l'érection chez des patients souffrant de dysfonction érectile psychogénique avec ou sans facteurs de risque organique mais également chez des patients hypertendus, blessés médullaires et dans une moindre mesure diabétiques.

Après prostatectomie radicale, l'efficacité du sildénafil est inconstante. L'âge ne représente pas un facteur limitant l'efficacité du traitement. Enfin des effets secondaires, réversibles à l'arrêt du traitement, à type de modification de la vision des couleurs ont été rarement rapportés.

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Un risque de potentialisation de l'effet hypotenseur des dérivés nitrés fait contre-indiquer formellement leur association avec le sildénafil. Le métabolisme du sildénafil est essentiellement hépatique faisant intervenir préférentiellement par l'isoforme 3A4 du cytochrome P Pour induire une forte érection caractéristique explique que des substances inhibant ce système enzymatique telles que l'érythromycine, le kétoconazole, l'itraconazole ou la cimétidine, inhibiteur non spécifique du CYP, soient responsables, lorsqu?

Le sildénafil est disponible en comprimés non sécables dosés à 25, 50 et mg. L'usage est de débuter le traitement par 2 érection matinale raisons dabsence 3 essais au dosage à 50 mg, puis seulement en cas d'efficacité insuffisante, c'est dire de non obtention d'une érection suffisamment rigide pour permettre la pénétration vaginale, d' augmenter la posologie à mg.

Les consignes d'utilisation doivent être patiemment expliquées au patient. Il faut en particulier il est indispensable d'insister longuement sur la pour induire une forte érection d'une sexuelle stimulation pour que le médicament puisse agir. Il est également nécessaire d'encourager le patient à effectuer plusieurs tentatives. Le chlorhydrate d'apomorphine, administrable par voie sublinguale Uprima, Ixsenseest disponible en France depuis Juin aux posologies de 2 et 3 mg. Il s'agit d'un agoniste non sélectif des récepteurs dopaminergiques D1 et D2.

Les voies nerveuses dopaminergiques au sein du système nerveux central participent à la commande de l'érection en particulier au sein du noyau paraventriculaire de l'hypothalamus.

L'activation de neurones ocytocinergiques issu de ce noyau projetant directement vers le centre spinal parasympathique sacré expliquerait l'effet proérectile de l'apomorphine à ce niveau. Il existe sans doute également un site d'action spinal pour l'apomorphine. L'effet de l'administration sublinguale d'apomorphine nécessite également une stimulation sexuelle et survient dans les 20 à 30 minutes qui suivent la prise.

L'efficacité de l'apomorphine n'a pas été testée chez certains patients chez lesquels il existe une cause organique documentée à l'origine de l'insuffisance érectile: diabétiques, protatectomisés, blessés médullaires?

Les traitements locaux Il s'agit de délivrer dans ou à proximité du tissu érectile, une substance pharmacologique ayant la capacité de provoquer une relaxation des cellules musculaires lisses caverneuses, responsables de la survenue d'une érection pharmacologiquement induite.

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Il faut souligner que ces traitements ne nécessitent pas, pour excercer leur effet, de stimulation sexuelle. Ceci peut être perçu comme un avantage par certains patients, de même que le court délai d'obtention de l'érection dans ces conditions, le plus souvent dans les minutes qui suivent la délivrance locale du médicament. Au premier rang des traitements locaux, en terme d'efficacité, figurent les injections intracaverneuses.

Il faut d'emblée insister, quelque soit la substance pharmacologique utilisée, sur l'importance de l'instruction répétée du patient concernant la technique des auto-injections, en moyenne 2 à 3 séances d'apprentissage sont nécéssaires.

Plusieurs substances pharmacologiques sont utilisables dans cette indication. La papavérine est un inhibiteur non sélectif des phosphodiestérases. Le chlorhydrate de papavérine est présenté sous la forme d'ampoules de 40 mg, même si son emploi a été consacré par l'usage depuisla papavérine n'a pas l'A.

Sa prescription doit donc sans doute, malgré l'avantage de son très faible coût, être désormais déconseillée.

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La papavérine, administrée par voie intra-caverneuse, à des doses pouvant atteindre 80 mg, induit régulièrement une érection rigide sans stimulation sexuelle chez la grande majorité des patients souffrant d'insuffisance érectile, quelqu'en soit l'étiologie.

Le moxisylite IcavexR, 10 et 20 mg est un antagoniste des récepteurs alpha1 adrénergiques.

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